Author: Marcin.Wasiniewski
Last saved by: bpiatkwska
Document comments: ZNAKI:7504

OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO* /
OFERTA WSPÓLNA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO*,
O KTÓREJ MOWA W ART. 14 UST. 1A* / 2* USTAWY Z DNIA 24 KWIETNIA 2003 R.
O DZIAŁALNOŚCI POŻYTKU PUBLICZNEGO I O WOLONTARIACIE
(DZ. U. Z 2018 R. POZ. 450, Z PÓŹN. ZM.)

POUCZENIE co do sposobu wypełniania oferty:
Ofertę należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszonymi przy poszczególnych polach lub w przypisach.
W przypadku pól, które nie dotyczą danej oferty, należy wpisać „nie dotyczy” lub przekreślić pole.
Zaznaczenie „*”, np., „Oferta realizacji zadania publicznego*/Oferta wspólna realizacji zadania publicznego*”, oznacza, że należy skreślić niewłaściwą odpowiedź i pozostawić prawidłową. Przykład: „Oferta realizacji zadania publicznego* /~~Oferta wspólna realizacji zadania publicznego*~~”.
I. Podstawowe informacje o złożonej ofercie

1. Organ administracji publicznej,
do którego jest adresowana oferta

2. Rodzaj zadania publicznego^1) |
II. Dane oferenta(-tów)
1. Nazwa oferenta(-tów), forma prawna, numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub innej ewidencji, adres siedziby, strona www, adres do korespondencji, adres e-mail, numer telefonu

2. Dane osoby upoważnionej do składania 
wyjaśnień dotyczących oferty (np. imię i nazwisko, numer telefonu, adres poczty elektronicznej)

III. Opis zadania
1. Tytuł zadania publicznego |
2. Termin realizacji zadania publicznego | Data rozpoczęcia | | Data zakończenia |
3. Syntetyczny opis zadania (należy wskazać i opisać: miejsce realizacji zadania, grupę docelową, sposób rozwiązywania jej problemów/zaspokajania potrzeb, komplementarność z innymi działaniami podejmowanymi przez organizację lub inne podmioty)

^__________________________________________________
^1)	Wypełnić jedynie w przypadku, gdy oferta została złożona w związku z ogłoszonym przez organ otwartym konkursem ofert.
Należy wskazać rodzaj zadania, o którym mowa w art. 13 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności
pożytku publicznego i o wolontariacie, wynikający z ogłoszenia o otwartym konkursie ofert.

4. Plan i harmonogram na rok ..................
(należy wymienić i opisać w porządku logicznym wszystkie planowane w ofercie działania oraz określić ich uczestników i miejsce
ich realizacji)

Lp.

Nazwa działania

Opis

Grupa docelowa

Planowany termin realizacji

Zakres działania realizowany przez podmiot
niebędący stroną umowy^2)

5. Opis zakładanych rezultatów realizacji zadania publicznego

(należy opisać: 
1)	co będzie bezpośrednim efektem (materialne „produkty” lub „usługi” zrealizowane na rzecz uczestników zadania) realizacji oferty?
2)	jaka zmiana społeczna zostanie osiągnięta poprzez realizację zadania?
3)	czy przewidywane jest wykorzystanie rezultatów osiągniętych w trakcie realizacji oferty w dalszych działaniach organizacji? – trwałość rezultatów zadania)

^__________________________________________________
^2)	Dotyczy zakresu działania tej części zadania, która będzie realizowana przez podmiot niebędący stroną umowy, o którym mowa
w art. 16 ust. 4 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003  r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie.

6. Dodatkowe informacje dotyczące rezultatów realizacji zadania publicznego^3)

Nazwa rezultatu

Planowany poziom osiągnięcia
rezultatów (wartość docelowa)

Sposób monitorowania rezultatów / źródło
informacji o osiągnięciu wskaźnika

7. Wybór realizatorów projektów
1) Zasady i tryb przeprowadzenia konkursu na realizatorów projektów, w tym jego warunki i kryteria:
2) Zasady, sposób monitorowania i oceny projektów zlecanych do realizacji realizatorom projektów:
IV. Charakterystyka oferenta
1. Informacja o wcześniejszej działalności oferenta, w szczególności w zakresie, którego dotyczy zadanie publiczne
2. Zasoby kadrowe, rzeczowe i finansowe oferenta, które będą wykorzystane do realizacji zadania

^__________________________________________________
^3)	Organ w ogłoszeniu o otwartym konkursie ofert może odstąpić od wymogu składania dodatkowych informacji dotyczących
rezultatów w realizacji zadania publicznego, jeżeli rodzaj zadania uniemożliwia ich określenie.

V. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania publicznego
V.A Zestawienie kosztów realizacji zadania

(w sekcji V-A należy skalkulować i zamieścić wszystkie koszty realizacji zadania niezależnie od źródła finansowania wskazanego
w sekcji V-B)

Lp.

Rodzaj kosztu

Rodzaj
miary

Koszt
jednostkowy
[PLN]

Liczba
jednostek

Wartość [PLN]

| | | | | Razem | Rok 1 | Rok 2 | Rok 3^4)
I. | Koszty realizacji działań
I.1. | Działanie 1 | | | | | | |
I.1.1. | Koszt 1 | | | | | | |
I.1.2. | Koszt 1 | | | | | | |
... | ... | | | | | | |
I.2. | Działanie 2 | | | | | | |
I.2.1 | Koszt 1 | | | | | | |
I.2.2. | Koszt 2 | | | | | | |
... | ... | | | | | | |
I.3. | Działanie 3 | | | | | | |
I.3.1. | Koszt 1 | | | | | | |
I.3.2. | Koszt 2 | | | | | | |
... | ... | | | | | | |
Suma kosztów realizacji zadania | | | |
II. | Koszty administracyjne
II.1. | Koszt 1 | | | | | | |
II.2. | Koszt 2 | | | | | | |
... | ... | | | | | | |
Suma kosztów administracyjnych | | | |
Suma wszystkich kosztów realizacji zadania | | | |
V.B Źródła finansowania kosztów realizacji zadania
Lp. | Źródło finansowania kosztów realizacji zadania | Wartość [PLN] | Udział [%]
1. | Suma wszystkich kosztów realizacji zadania | | 100
2. | Planowana dotacja w ramach niniejszej oferty | |
3. | Wkład własny^5) | |
3.1. | Wkład własny finansowy | |
3.2. | Wkład własny niefinansowy (osobowy i rzeczowy) | |
4. | Świadczenia pieniężne od odbiorców zadania | |
V.C Podział kosztów realizacji zadania w partnerstwie^6)
Lp. | Źródło finansowania kosztów realizacji zadania | Wartość [PLN]
| Razem | Rok 1 | Rok 2 | Rok 3^7)
1. | Oferent 1 | | | |
2. | Oferent 2 | | | |
3. | Oferent 3 | | | |
| ... | | | |
Suma wszystkich kosztów zadania | | | |
VI. Inne informacje

^__________________________________________________
^4)	Tabelę należy rozszerzyć w przypadku realizacji oferty w dłuższym okresie.
^5)	Suma pól 3.1. i 3.2.
^6)	Sekcję V.C należy uzupełnić w przypadku oferty wspólnej.
^7)	Tabelę należy rozszerzyć w przypadku realizacji oferty w dłuższym okresie.

1.	Deklaracja o zamiarze odpłatnego lub nieodpłatnego wykonania zadania publicznego.
2.	Działania, które w ramach realizacji zadania publicznego będą wykonywać poszczególni oferenci oraz sposób
ich reprezentacji wobec organu administracji publicznej – w przypadku oferty wspólnej.
3.	Inne działania, które mogą mieć znaczenie przy ocenie oferty, w tym odnoszące się do kalkulacji
przewidywanych kosztów oraz oświadczeń zawartych w sekcji VII.

VII.	Oświadczenia

Oświadczam(my), że:
1)	proponowane zadanie publiczne będzie realizowane wyłącznie w zakresie działalności pożytku publicznego oferenta(-tów);
2)	pobieranie świadczeń pieniężnych będzie się odbywać wyłącznie w ramach prowadzonej odpłatnej działalności pożytku publicznego;
3	oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych;
4)	oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne;
5)	dane zawarte w części II niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym* / właściwą ewidencją*;
6)	wszystkie informacje podane w ofercie oraz załącznikach są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym;
7)	w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których dotyczą te dane, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z przepisami o ochronie danych osobowych.

.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
(podpis osoby upoważnionej lub podpisy
osób upoważnionych do składania oświadczeń
woli w imieniu oferentów)

Data ........................................................................